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O alimento, independentemente da cultura do indivíduo e da época vivida, é um fator essencial e indispensável à manutenção e à ordem da saúde. Sua importância está associada à sua capacidade de fornecer ao corpo humano nutrientes necessários ao seu sustento. Para o equilíbrio harmônico desta tarefa é fundamental a sua ingestão em quantidade e qualidade adequadas, de modo que funções específicas como a plástica, a reguladora e a energética sejam satisfeitas, mantendo assim a integridade estrutural e funcional do organismo. No entanto, esta integridade pode ser alterada, em casos de falta de um ou mais nutrientes, com conseqüente deficiência no estado nutricional e necessidade de suplementação (regime dietoterápico) (Moura, 2002).

A nutrição enteral (NE) consiste na infusão de uma dieta líquida administrada por meio de uma sonda colocada no estômago ou no intestino. A ANVISA define nutrição enteral na Portaria n° 337: “Alimentação para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sonda ou via oral, industrializados ou não, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, domiciliar ou ambulatorial, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.”

As dietas enterais são classificadas:

Dietas Poliméricas: nutrientes íntegros, com ou sem lactose, baixa osmolaridade, menor custo, hiperprotéicas, hipercalóricas suplementadas com fibra, etc.

Dietas Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas, suplementação de aminoácidos cristalinos, osmolaridade mais alta, digestão facilitada, absorção intestinal alta.

•Dietas Monoméricas ou elementares: nutrientes na forma mais simples, isenção de resíduos, hiperosmolares, alto custo.

Dietas Especiais: formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base.

Módulos: predominância de um dos nutrientes (Kudsk,1992).

Pacientes com trato gastrointestinal (TGI) íntegro ou parcialmente funcionante, com apetite diminuído a ponto de não ingerirem um mínimo de nutrientes necessários ou aqueles que se encontram impossibilitados de alimentar-se por via oral, devem receber NE. Nos últimos anos, os contínuos avanços tecnológicos e nos conhecimentos da fisiopatologia gastrointestinal permitiram estender os benefícios da alimentação enteral a pacientes criticamente enfermos, com graves distúrbios do aparelho digestivo.

A nutrição enteral é vantajosa em relação à nutrição parenteral na medida em que (a) mantém o fluxo sangüíneo mesentérico, (b) e a flora intestinal mais equilibrada, (c) ajuda na preservação da estrutura e função dos intestinos, do fígado e da imunidade, (d) permite utilização mais eficiente dos nutrientes com (e) menor risco de infecção e de complicações metabólicas, além de (f) ter menor custo (Krause, 2002).

Em várias situações clínicas está indicada a NE:

•Disfagia grave por obstrução ou disfunção da orofaringe ou do esôfago, como megaesôfago chagásico, neoplasias de orofaringe e esofágicas;

•Coma ou estado confusional, por trauma crânio-encefálico, acidente vascular cerebral, doença de Alzheimer, entre outros;

•Anorexia persistente, por neoplasias, doenças infecciosas crônicas, depressão, etc;

•Náuseas ou vômitos, em pacientes com gastroparesia ou obstrução do estômago ou do intestino delgado proximal;

•Fístulas do intestino delgado distal ou do cólon;

•Má-absorção secundária à diminuição da capacidade absortiva, como no caso de síndrome do intestino curto;

•Broncoaspiração recorrente em pacientes com deglutição incoordenada;

•Aumentos dos requerimentos nutricionais, por exemplo, em pacientes com grandes queimaduras;

•Doenças ou desordens que requerem administração de dietas específicas: Quilotórax e pancreatite aguda, insuficiência hepática, insuficiência renal, doença de Crohn em atividade e outras.

Uma indicação geral para a NE é a manutenção da integridade da mucosa do TGI e a prevenção de sua hipotrofia, particularmente em pacientes pós-cirúrgicos ou pós-trauma, ou naqueles com jejum prolongado associado com doenças crônicas. A hipotrofia da mucosa intestinal pode ocorrer rapidamente após o estresse orgânico grave. A presença de nutrientes no TGI pode servir como fator trófico tanto para no caso da síndrome do intestino curto quanto na presença de trauma grave. Assim, a alimentação enteral precoce no curso do trauma ou doença grave pode ser sugerida não somente para promover nutrição, mas também para manter o trofismo da mucosa gastrointestinal e prevenir a translocação bacteriana e sepse. Esses são importantes componentes protetores da barreira intestinal contra bactérias, endotoxinas e outras macromoléculas antigênicas.
A NE geralmente não está indicada em pacientes com obstrução intestinal completa e o "íleo paralítico". Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a quantidade de fluídos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o pertuito da fístula. (Krause, 2002).

A NE geralmente não está indicada em pacientes com obstrução intestinal completa, necesidade repouso intestinal, hemorragia digestiva alta, perfuracão intestinal e em certos tipos de fístulas e no "íleo paralítico". Em pacientes com fístula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal à fístula. Mesmo nessas condições, a NE poderá aumentar a quantidade de fluídos secretados no TGI (do estômago, pâncreas e bile), mantendo o pertuito da fístula.

As fórmulas enterais, geralmente são classificadas baseadas na sua composição protéica ou de todos macronutrientes.

Deve-se determinar o tempo de nutrição enteral para escolher a via de acesso:

- Via nasogástrica: inserida no nariz até o estômago;
- Nasoduodenal: para pacientes com alto risco de aspiração, refluxo, retardo no esvaziamento gástrico, náuseas e vômitos;
- Gastrostomia/ Jejunostomia: as sondas são colocadas sem procedimento cirúrgico no estômago ou jejuno e trazidas para fora através da parede abdominal para permitir a via de acesso para a alimentação, tudo isso por via endoscópica;
- Enterostomia por cirurgia: para pacientes que requerem algum suporte nutricional e submetidos a algum procedimento cirúrgico (Krause, 2002).

O uso da sonda de alimentação de apenas um lúmen para administrar a medicação pode causar problemas. Podem ocorrer incompatibilidades físicas, farmacêuticas e farmacocinéticas entre medicação e nutrição enteral. (Krause, 2002).

O uso do mesmo tubo para administração da droga e da alimentação é pouco recomendável em função das interações que aí podem ocorrer. Algumas drogas são conhecidamente incompatíveis com as formulações enterais, contudo as informações nessa área são relativamente escassas (Moura, 2002).

As neuropatias agudas levam a um estado ao hipercatabólico, com elevadas perdas nitrogenadas. O balanço nitrogenado negativo pode ser revertido por regimes mais agressivos do que os habitualmente utilizados, porém crianças com neuropatias agudas, nutrição enteral iniciada precocemente foi bem tolerada, demonstrando ser um método seguro e efetivo para a administração de nutrientes (Leite, 1998).

A alimentação enteral é a modalidade preferida de suporte em pacientes graves com função digestiva aceitável, porém incapazes de se alimentar por via oral, entretanto as vantagens da oferta contínua em contraste com a intermitente são rodeadas de controvérsias (Serpa, 2003).
Os pacientes com doença cerebrovascular complicados por disfagia e portadores de sondas nasoenterais promovem acúmulo de secreçöes na faringe e aumento do pH intragástrico com conseqüente colonização bacteriana. Esta situação aumenta o risco de aspiraçäo e pneumonia. O seu uso deveria ser restrito e bem indicado (ABCD, 2003).
A alimentaçäo enteral tem avançado, nos últimos anos, como forma de terapia nutricional, na medida em que evoluem as tecnologias (equipamentos) e o maior conhecimento sobre os nutrientes. O conceito de que o alimento constitui importante estímulo para manter a funçäo e a estrutura intestinal da mucosa, liberando secreçoes pancreáticas, biliares e fatores hormonais - além da possibilidade de melhor oferta de nutrientes, menor custo e menor risco de infecçöes e lesões hepáticas - fazem com que a via digestiva seja cada vez mais utilizada (Zamberlan et al, 2002).

A nutriçäo enteral precoce (NEP) pode diminuir complicações infecciosas, melhorar cicatrizaçäo e conseqüêntemente reduzir o tempo e o custo da internaçäo (Watanabe et al, 2002).

O papel da hipoalbuminemia como fator de risco para o desenvolvimento de diarréia associada à nutriçäo enteral, e outros fatores de risco para diarréia, como o uso de medicamentos e a localizaçäo da sonda de nutriçäo enteral foi estudada e demonstrada que a administraçäo da dieta no intestino delgado foi a variável que mais claramente se correlacionou com diarréia. Näo houve correlaçäo estatística entre uso de antibióticos e diarréia. Esses resultados sugerem que: a) o uso de antisecretores e a administraçäo intermitente da dieta diretamente no intestino delgado podem ser fatores de risco para diarréia em pacientes em nutriçäo enteral; b) o uso de antimicrobianos pode näo se correlacionar com diarréia nesses pacientes; c) hipoalbuminemia näo se comporta como fator de risco para diarréia em nutriçäo enteral (Couto et al, 1998).

Referências bibliográficas:

BLOCH, Abby & MUELLER, Charles. Suporte Nutricional Enteral e Parenteral. In: MAHAN, L.. Kathleen & ESCOTT-STUMP, Sylvia. Alimentos, nutrição & dietoterapia. São Paulo : Roca. 10ed.,2002. 448-456.

MOURA, M.R.L. & REYES, F.G.R. Interação fármaco-nutriente: uma revisão. Rev. Nutr., vol.15, no.2, p.223-238, maio/ago, 2002.

KUDSK, K.A., CROCE, M.A., FABIAN, T.C. Enteral versus parenteral feeding: Effects on septic morbidity following blunt and penetrating abdominal trauma. Ann.Surg., 215: 503, 1992.

Anvisa, Portaria n° 337, de 14 de abril de 1999

LEITE, Heitor Pons and FANTOZZI, Gina. Metabolic assessment and enteral tube feeding usage in children with acute neurological diseases Sao Paulo Med. J., Nov./Dec. 1998, vol.116, no.6, p.1858-1865.

SERPA, Letícia Faria, KIMURA, Miako, FAINTUCH, Joel et al. Effects of continuous versus bolus infusion of enteral nutrition in critical patients Rev. Hosp. Clin., 2003, vol.58, no.1, p.9-14.

Gomes, Guilherme F; Campos, Antônio Carlos L; Pisani, Júlio C; Macedo Filho, Evaldo D; Ribas Filho, Jurandir M; Malafaia, Osvaldo; Czeczko, Nicolau G. Nasogastric feeding tube, aspiration and aspiration pneumonia in hospitalized stroke patients with oropharyngeal dysphagia ABCD arq. bras. cir. dig;16(4):189-192, out.-dez. 2003. tab

Zamberlan, Patrícia; Orlando, Paula R; Dolce, Paola; Delgado, Artur F; Vaz, Flávio Adolfo Costa. Nutriçäo enteral em pediatria / Enteral nutrition in children Pediatr.mod; 38(4): 105-124, abr. 2002. tab, graf.

Watanabe, Satiko; Cukier, Celso; Magnoni, Daniel; Guimaräes, Renata Nicolay; Urenhiuki, Karin Louise; Rauba, Alessandra Early enteral nutrition reduces length of hospital stay and improves daily financial reimbursement from Public Health System to the hospital. Rev. bras. nutr. clín;17(2):47-50, abr.-jun. 2002. tab

Couto, Celia Maria Ferreira; Sales, Thelma Regina Alexandre; Torres, Henrique Osvaldo da Gama; Carvalho, Eduardo Botelho de Hipoalbuminemia assessment as a risk factor for enteral nutrition relatet diarrhea Rev. bras. nutr. clín;13(1):3-20, jan.-mar. 1998. tab




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